一、实习目的及要求：

   (一)掌握心脏听诊内容及方法。 

(二)掌握五个瓣膜听诊区的部位及顺序。 

(三)正确识别正常第1、2心音的特点。

   (四)了解心率、心律、心音异常的特点及临床意义。

二、实习方式及时间分配

    教师讲解              15分钟

    示教                  50分钟

    同学分组练习          15分钟

    到病房实习病理征      50分钟

小结                  20分钟

三、实习器材：听诊器、膜型及钟型胸件：

四、注意事项：

     (一)环境安静温暖。

     (二)体位，取坐位、或卧位，必要时左侧卧位。

     (三)听诊部位，

    二尖瓣区，心尖区

    三尖瓣区，胸骨体下端近剑突，稍偏右或稍偏左处。两侧均可。

    肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间处

    主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间处

    第二主动脉瓣区，胸骨左缘第三，四肋间处

     (四)听诊顺序：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉辨区→ 第二主动脉瓣区

(第五点)→三尖瓣区，这种顺序易记忆，为大多数人所采用。如从心底部开始，即肺动脉瓣区→主动脉瓣区→ 主动脉瓣第二听诊区→ 二尖瓣区→三尖瓣区，这种顺序优点易区别第一心音与第二心音，但初学者不宜采用。为使初学者及一般住院医生熟练掌握规范的心脏听诊，即从心尖区开始至肺动脉瓣区这种逆时钟方向心脏听诊顺序作为诊断学教学规范方法，并与心脏视诊、触诊，叩诊皆从心尖区开始协调一致。

图8心脏瓣膜听诊区

(五)集中注意力听心音，排除呼吸音干扰。

(六)胸件选择：

高音调杂音－－膜型，听时须紧贴胸壁。低音调杂音——钟型，听时轻放在胸壁上，勿加压。

五、内容：(心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音) 

(一)心率，次/分、<60次为心动过缓，>100次为心动过速。

  (二)心律：正常时整齐，异常时可有早搏，房颤等。

  (三)心音：

    1．第1、2心音的特点：

                           第1心音                     第2心音

    机制：               房室瓣关闭                   半月瓣关闭

    时期：               收缩期                       舒张期

    音调：               低钝、强度较响               高而清脆，强度较S₁低

    时限：               稍长                         稍短

    心尖搏动：            一致                         搏动之后出现

    最清楚部位：          心尖区                       心底部

    2．注意心音强度改变，包括生理性及病理性。

    3．注意心音性质。

    钟摆律：心率>120次/分，第一心音失去原有性质，S₁与S₂，相似，极似钟摆之"di da"声，见于心肌炎，心肌梗塞。又因此音调见于胎儿心音，故称胎心律。

    4．心音分裂：注意听诊部位，体位及呼吸的影响。

    第1心音分裂：二尖瓣及三尖瓣关闭不同步。见于右束支传导阻滞。

    第2心音分裂：肺动脉瓣与主动脉瓣关闭不同步，见于二尖瓣狭窄，房间隔缺损，肺动脉高压。可分为通常分裂，固定分裂和逆分裂。

    5．三音律：在两个心音以外，出现一个额外的心音即为三音律。

    常见的三音律有，舒张早晚期奔马律，生理性S₃、二尖瓣开放拍击音，心包叩击音，收缩期喀喇音(杂音与心包摩擦音略)。

六、课后作业：