实习二   一般检查及头颈部检查

一、实习要求：

1．  要求掌握一般状态检查的判断标准及名词术语。

2．  掌握皮肤及淋巴结的检查内容及方法。

3．  掌握头颈部检查内容及方法。

二、实习方法及时间分配：

1．教师讲解及示范，1/2学时。

2．学生二人为一组，互相练习1.5学时(包括填实习报告)。

3．见习一般检查及头颈部检查的体征或症状。

4．教师小结，1/2学时。

三、实习器材：

手电筒、压舌板、体温表(口表及肛表)、皮尺。

四、实习内容：

     (一)生命征：

    1．体温  互测口表，测前注意消毒，将汞柱甩到36℃以下测时舌下放置5分钟，然后读数，记录。

    2．呼吸  通过视诊观察胸、腹部的运动的频率和节律，要求观察一分钟。

    3．脉搏  一般常用桡动脉处通过触诊，记录一分钟频率和节律的结果。

    4．血压  (略)

  （二）一般状态：

    发育：通过身高、体重、年龄与智力之间的关系判断为正常或不正常。

    营养： 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断为良好、中等或不良。

    神志： 清晰、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。

     体位：自动、被动、强迫。

     表情： 正常、淡漠、烦燥不安、痛苦、忧郁。

     面容：急性面容、慢性面容、贫血面容、病危面容、二尖瓣面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、粘液性水肿面容等。

     步态：正常，异常步态（蹒跚步态，醉酒步态，共济失调步态等）

   （三）皮肤：

     色泽：发绀，苍白，潮红，黄疸，色素沉着。

     弹性：正常，减弱。

     检查方法：常取手背或上臂内侧位，用食指与拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱折立即平复，弹性减弱时皱折平复缓慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水的病人。

      温度：正常，增高，冰冷。

      湿度：正常、湿润、干燥。冷汗即手脚皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗：夜间睡后出汗称盗汗。

      皮疹：注意有无。如有则注意其类型包括斑疹，玫瑰疹，丘疹，斑丘疹、荨麻疹。

      出血：出血点(淤点), 紫癜，淤斑，血肿。

      蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛而得名。

      检查方法：用火柴干或指尖压迫蜘蛛痣的中心(即中央小动脉干部，其辐射小血管

  网即褪色。

      毛发分布：正常，增多，稀少。

      水肿：轻度、中度、重度。

检查方法：以手指按压检查部位后，受压组织就会发生凹陷，称为凹陷性水肿。而粘液性水肿及象皮肿虽有组织明显肿胀，但指压后，无组织凹陷可资鉴别。

  瘢痕、溃疡

    （四）淋巴结：

     检查顺序及部位：耳前，耳后，乳突区、枕骨下区，颌下区，颏下区，颈部(颈前、 后三角)，锁骨上窝、腋窝，滑车上，腹股沟等。

     检查内容：肿大淋巴结的部位、大小，数目，硬度，红肿，压痛，移动度，有无瘢痕及瘘管等。

     检查方法：利用手指由浅入深进行滑动触摸皮下的淋巴结是否肿大。要使患者检查部位的皮肤及皮下组织松弛，检查颌下淋巴结时，要被检查者低头。在检查颈部淋巴结：让被检查者头稍低，使偏向检查侧。检查锁骨上窝淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触右侧，右手触左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查腋窝淋巴结时，检查者以右手检查左侧，左手检查右侧、一般先检查左侧，检查者左手抓住病人左腕向外上屈肘外展抬高约45°，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶都，滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前壁，再翻掌向外将病人外展之上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。检查腋窝前壁时，应在胸大肌深面仔细触摸。检查腋窝后壁时，应在腋窝后壁肌群深面触摸(见图1)。检查滑车上淋巴结时，右手扶托被检查右前臂，以左手小指抵在肱骨内上髁上，其他三指(食、中、无名指)并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行，横行滑动触摸，换手以同法检查左侧(见图2)。

图1腋窝淋巴结检查                     图2滑车上淋巴结检查的部位

(五)头部：

    头颅： 头发：(量、色泽)、形状(正常、方颅)、大小(正常、小颅，巨颅)、压痛、肿块、头皮。 

    眼：眼眉  (有无脱落)、睫毛(有否倒睫)、眼睑(下垂、水肿)、眼球(突出或凹陷、运动自如或受限)，角膜(透明、云翳，白斑)，瞳孔(形状、大小、对光反应包括直接和间接反应)，调节反应。结合膜(充血、出血，砂眼滤泡) 巩膜(黄染)。眼球运动检查：检查时医师置目标物(棉签或手指)于受检者眼前30~40cm处，嘱病人固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左→左上→左下，右→右上→ 右下6个方向的顺序进行，观察眼球运动是否受限。

    翻转眼睑要领：用食指和拇指捏住上睑中部的边缘，嘱病人向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。翻眼睑时，动作要轻巧、柔和，以免引起病人的痛苦和流泪。

    鼻：外形(正常、蛙鼻、鞍鼻)、鼻翼煽动、鼻中隔偏曲，鼻衄、分泌物、及鼻旁窦压痛(颌窦、额窦、筛窦)。

    鼻旁窦检查方法：检查上颌窦时，医师双手固定病人的两侧耳后：将拇指分置于左右颧部向后按压，询问病人两侧压痛有无区别。检查额窦时，一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后、向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛、两侧有无差别。检查筛窦时，双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内毗之间向后方按压，询问有无压痛。

     耳：耳廓外形，分泌物，乳突压痛，听力 (用捻指声或手表声测定，正常人约在一米处即可听到手表声或捻指声，此为粗略测定)。

     口腔：气味、流涎。

     唇：色、溃疡、疱疹。

     口腔粘膜：色： 溃疡，出血点，色素沉着，斑疹。

     牙齿：数目、色泽、形状。缺齿、义齿、龋齿、齿龈(出血、齿槽溢脓、色素沉着，铅线)等。

     舌：伸出位置 (正中，偏斜)、震颤(有或无)，舌体(正常、肿大)、舌苔(色、厚薄)、舌乳头萎缩或肿胀)。

  咽部及扁桃体：咽部有无充血，出血点，分泌物。扁桃体(大小、颜色、分泌物)见图3。

腮腺：正常，肿大。

I度扁桃体肿大        Ⅱ度扁桃体肿大        Ⅲ度扁桃体肿大

                      图3扁桃体住置及其大小分度示意图

                  1．腭垂  2．扁桃体  3．咽腭弓  4．舌腭弓

（六）颈部：软硬度、包块、血管(颈静脉充盈，颈动脉搏动)，甲状腺，气管。

     1．血管：

    (1)颈静脉过度充盈：正常人坐位时颈静脉不明显，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离下2/3内。若取30－35°的半卧位时静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张。表示静脉压增高。见于右心功能不全、心包积液，上腔静脉综合征等。

    (2)颈动脉搏动：正常人颈动脉搏动微弱或看不见。颈动脉搏动增强见于主动脉瓣关闭不全、高血压等。

    2．甲状腺：

    (1)检查方法：

    视诊：有无肿大，肿大程度(I度：不能看出肿大但能触及者，II度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者。Ⅲ度，超过胸锁乳突肌者)及对称性。检查时，请病人作吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽动作向上下移动，以此可与其他颈部肿块鉴别。

    触诊：可用双手或单手，两种方法进行。

    ①双手触诊法：检查者可位于病人背面，触诊时嘱病人配合吞咽动作，随吞咽而上下移动者即为甲状腺，检查左叶时，右手食指及中指触摸甲状软骨下气管右侧，向左轻推甲状腺右叶，右手食、中，无名指触摸甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无压痛及震颤。用同法检查右侧。双手检查法也可在病人前面进行，检查者以左手拇指置于甲状软骨下气管右侧，向左轻推右叶，右手三指触摸甲状腺左叶。换手检查右叶。

    ②单手触诊法，检查者右手拇指置于环状软骨下气管右侧，将甲状腺轻推向左侧，其余食，中、无名指触摸甲状腺左叶的轮廓、大小及表面精况。也可用左手检查甲状腺右叶。

    3．气管：正中、偏移。

    检查方法：病人取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医生将食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在食指与无名指中间，若距离不等则示有气管移位。

    临床意义：正常人气管位于正中，大量胸腔积液或气胸时，可使气管移向对侧：肺不张时气管移向患侧。

    五、课堂作业，填写实习报告。

一般检查及头颈部检查实习报告

体温   ℃      脉搏    /每分钟   呼吸  /每分钟     血压           (暂不测)

一般情况：发育________________________ 营养_______________________________

神志________________________ 表情 ______________________________ 

面容________________________ 体位_______________________________ 

步态____________________________________________________________

皮    肤：色泽________________________ 弹性_______________________________

温度_______________________ 湿度________________________________

皮疹_______________________ 出血________________________________

水肿________________________蜘蛛痣______________________________

溃疡及疤痕__________________毛发分布____________________________

淋巴结：全身淋巴结有无肿大______________________________________

                      有下列淋巴结肿大______________________________________

头部：头颅：形状_________________大小____________________压痛______________

            肿块                 头皮                   其他_______________

      头发： 量                   色                      光泽_____________

            其他____________________________________________________________

眼： 眼眉                        睫毛                  眼睑_______________

     结膜                        眼球                  巩膜_________________

     角膜             瞳孔____________  对光反射_______ 调节反射____________

耳： 耳廓______分泌物__________乳突压痛             听觉__________________

鼻： 外形         鼻翼煽动            分泌物            鼻旁窦压痛________

口腔：气味                         流涎___________________________________

唇：色                     溃疡                疱疹_______________________

齿： 缺齿              义齿          龋齿        其他_____________________

齿龈：色                 出血               齿槽溢脓______________________

舌：偏斜          震颤          舌苔          舌乳头萎缩__________________

口腔粘膜： 色       溃疡________出血点 ____________色素沉着_____  斑疹____

咽：充血__________________________________________________________________

扁桃体：大小               颜色              渗出物_______________________

颈部： 强直  ____ 对称______________动脉搏动            静脉充盈__________

气管：位置________________________________________________________________

甲状腺：大小               硬度              对称_________________________

检查者签名：

                                                   日期：