一、实习要求： 

(一)要求掌握视、触、叩诊的检查内容及方法。 

(二)重点要求掌握语颤及比较叩诊的操作及手法。 

(三)掌握叩诊手法及辨别各种叩诊音。

二、方法及时间安排， 

(一)实习前讲解看录相及示范50分钟

 (二)学生二人一组，互相练习检查及填写实习报告80分钟 

(三)教师小结及布置课后作业30分钟

三、器材：米尺

四、实习内容：

(一)胸部体表标志见图4一(1)，4一(2)，4一(3)

图4－(1)胸部体表标线与分区(正面观)

图4－(2)胸部体表标线与分区(背面观)              图4－(3)胸部体表标线与分区(侧面观)

确定腋前、中、后三线时被检查者上

臂应外展，使上臂与躯干成90°角。

在胸部表面利用骨骼标志，分区及划线，便于胸部病变定位。常用的体表标志如下：

1．骨骼标志，锁骨，肋骨、胸骨，胸骨角(路易氏角，Louis角)，第七颈椎棘突，肩胛骨下角。

胸骨角，为胸骨柄与胸骨体联接处向前突起所形成的角。此角恰与第二肋软骨相连，是计算肋骨顺序的标志。

第七颈椎棘突：为背部颈椎与胸椎交界的骨性标志，低头时更为明显的突出，此以下即为计算胸椎的起点。

肩胛角：被检查者正坐，双手下垂时，肩胛角的位置相当于第七或第八肋骨的水平。

2．窝及区，胸骨上窝，锁骨上、下窝，腋窝。肩胛间区、肩胛下区，肩胛上区。

    胸骨上窝，胸骨上方的凹陷部，气管位于其后。

    肩胛上区： 在背部肩胛冈以上区域。外上以斜方肌的上缘为界，相当于上叶肺尖的下部。

    肩胛下区：在背部两肩胛下角连线与平第12胸椎水平线之间的区域。

    肩胛间区： 背部两肩胛骨之间的区域。

    3．标志线：7条垂直线：前正中线，锁骨中线，腋前线，腋中线，腋后线，肩胛下角线、后正中线。

     锁骨中线：通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点的垂直线，正常男子此线常通过乳头。

     腋前、中、后线：通过腋窝前皱壁，后皱壁所作的垂直线，为腋前，后线，腋前、后线间等距离的平行线叫腋中线。

     前正中线：通过胸骨中央的垂直线。

     后正中线：通过脊椎棘突的垂直线。

     肩胛下角线：通过肩胛下角的垂直线。

      (二)肺叶体表投影

    左肺分上、下两叶，右肺分上、中，下三叶，各肺叶在胸壁上有一定的投影部位，了解这些部位，对肺部疾患的定位诊断有一定意义。

     左肺分叶的胸壁投影界线：上，下两叶分界线始于第三胸椎，向外下方斜行，至侧脚壁腋后线与第四肋骨相交，再下延到第六肋骨与肋软骨连接处。分为上、下两叶。

     右肺分叶的胸壁投影分界线，右肺上中两叶与下叶之分界与左胸上、下两叶之分界相同。上、中两叶之分界线，起自腋后线第四肋骨处到胸骨右缘。

      (三)肺部检查：

     1．视诊：

     注意事项：病人可取坐位，病情严重者可取仰卧位：医生应从不同角度，按一定顺序进行系统、全面的观察，才能发现细微的变化。

视诊内容：

(1)胸廓形态：①正常形态：为圆柱形，前后径与横径之比为1：1.5,两侧对称， 无局部凹陷或凸起。②病理胸廓：可见桶状胸、扁平胸及佝偻胸(鸡胸，佝偻病串珠。 肋膈沟，漏斗胸等)。

(2)呼吸运动：注意观察呼吸频率(应在病人不觉察时计算之)、节律，类型，深度以及两侧呼吸运动是否相等。

(3)胸壁静脉：在上腔或下腔静脉梗阻时，可出现侧枝循环，有胸壁静脉怒张， 并注意血流方向的检查。

2．触诊:

(1)胸壁压痛：用手指轻压胸壁。正常无压痛，如有压痛，要注意胸部压痛的部位，程度、深浅，特别要注意胸骨有无压痛。

(2)胸廓扩张度，检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部，两手掌和伸展的手指置于前侧腹壁，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的扩张度是否一致。

(3)语颤：将两手掌(亦可用更敏感的手掌尺侧缘)平贴在病人胸廓两侧的对称部位(不用力加压)嘱病人用同等强度重复发"Yi" 长音，比较两侧的震动感，自上而下，由内到外依次检查：不能遗漏。注意正常人语颤分布，前胸上部较下部强，右上胸较左上胸强，后胸下部较上部强，肩肝间区亦较强。

(4)摩擦感：以手掌平放腋窝及前胸下部，嘱病人作深呼吸运动，以触知有无摩擦感。

3．叩诊：

(1)直接叩诊法：用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借助振动感来判断病变情况。

(2)间接叩诊法：(图5)

手法：叩诊板为左手中指第1和第2指节，将其紧贴放在被叩部位，勿加重压，其余四指稍微抬起，以免影响被叩组织震动。叩诊锤为右手中指，叩打于左手中指第二指骨的前端。叩打的方向应与被叩打的部位的表面垂直，要用腕关节及掌指关节的运动进行叩打(避免肘或肩关节参加运动)，要有节奏、灵活、短促且富于弹性，叩击后右手指应立即抬起，在同一部位只需连续均匀的叩打2下(必要时可重复)，这样才能较正确判断叩诊音的性质及变化。

(1)正确姿势       (2)错误姿势        (3)间接叩诊的姿势        (4)正确方向     (5)错误方向

图5间接叩诊法正误图

    注意事项：①环境安静，温暖，适当暴露检查部位：②病人可取适当的坐位或卧位，坐位时头稍向前倾，两手自然下垂或置于膝上，保持对称的体位，胸部肌肉松弛，嘱病人作平静均匀的呼吸。③医生可在病人前面及后面叩诊，如病人取卧位， 应立于病人的右侧。④叩诊顺序：左右对称由上而下，由前胸、侧面(腋部)到背侧按顺序进行叩诊。 ⑤叩诊力量不宜过重。 

     (3)叩诊内容：

      (1)辨别各种叩诊音：

    清音    (肺野)

    浊音   (肝相对浊音)

    实音   (肝及心脏绝对浊音区)

    鼓音   (左肺下部半月区－－－－－－讨贝氏区)

    过清音 (匣音)

      (2)肺部叩诊

    由肺尖部开始，自上而下进行叩诊，比较两侧对称部位的叩诊音，叩诊前胸及两侧时，板指应与肋骨或肋间隙平行，叩诊背部时，在肩胛区板指与脊柱平行，肩胛下区，板指仍保持与肋骨或肋间隙平行。

    ①肺上界(肺尖宽度)叩诊：医生站在病人的后外侧，将手指放在斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，再向内叩，由清音变为浊音，划上标记，测量内外两标记之间的宽度，正常肺尖的宽度为4～6cm，右侧稍窄。

    ②肺野的比较叩诊：肺的前面沿各肋间，侧面沿腋中线(此时病人的手应放在头上)，后面依肩胛上部，肩胛间及肩胛下区顺序，由上向下叩，比较两侧对称部位的叩诊音，正常人右肺上叶叩诊音较左肺上叶浊，前胸上部较下部浊，背部较前胸浊。

    ③肺下界之叩诊，沿锁骨中线、腋中线及肩胛下角线自上而下叩诊，由清音变为浊音即为下界。

    正常下界   锁骨中线一一第六肋间隙、腋中线一第八肋间隙、肩胛线一一第十肋间隙。

    ④肺下界移动度：先在病人平静呼吸时，在双侧锁骨中线，腋中线、肩胛下角线上，各叩击肺下界并标记，然后嘱病人作深吸气，屏住呼吸，重新叩击肺下界，用笔标记，其后以同法在深呼气后屏住呼吸重新由上向下叩出已上升的肺下界并标记，两个标记间的距离，即为下界移动度。正常肺下界移动度为6－8cm。

    五、课后作业布置：

    每人课后进行正常肺部比较叩诊10人次并写出报告。