一、实习目的和要求：

     (一)掌握心脏视、触、叩诊的内容和方法。

     (二)重点掌握心界的叩诊方法，心界的测量，心型的判定。要求准确地叩出心界。

二、实习方式及时间分配：

    教师讲解          25分钟(复习有关解剖)

    示范              30分钟

    同学分组练习      80分钟

    小结              15分钟

小结要点：

视诊：心尖搏动、心脏搏动。

    触诊，震颤、心尖搏动。

    叩诊：手法、记录心界、判断心脏大小、重温各种心型的意义。

三、实习器材：直尺。

四、内容：                          

     (一)视诊：

    1．注意事项：环境安静，光线充足，最好来源于左侧，平静呼吸，取坐位或仰卧位：检查者立于被检查者右侧，冬天注意保暖。

    2．内容：

      (1)心前区，注意有无隆起。

      (2)心尖搏动。

         部位：正常在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5－1cm。

         范围：2－2.5cm。左心室肥大时，范围增大。

    强度：明显增强可为抬举性心尖搏动，见于左心室肥大。

     (3)心脏搏动，

 右室肥大时胸骨左缘3－4肋间或剑突下出现搏动。

     (二)触诊：

    1.注意事项及方法：手部温暖，检查者常用右手以手掌尺侧或用2－4指尖指肚触诊，不加压。

    2.内容:

     (1)心尖搏动: 注意位置，强度、范围、心尖搏动凸起冲动时标志着心室收缩期。

     (2)震颤(猫喘)：在心前区用手触知的一种微细的震动感。须注意触及的部位及时期来判断病变的部位及性质，它是器质性心血管疾病的标志。

     (3)心包摩擦感：胸骨左缘第四肋间处(裸区)容易触到，病人取坐位深呼气之末更易触诊，收缩期明显，舒张期亦能触及，是心包炎的特征。

     (三)叩诊：

    1．注意事项，

     (1)平静呼吸，取坐位或卧位。

     (2)环境安静，温暖，适当暴露检查部位。

     (3)用指指叩诊法，轻叩。

     (4)心界应为相对浊音界。

    2．方法(图7)。

     (1)病人坐位时，检查者左手板指与所叩心界边缘平行，卧位时，叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)，放在肋间，紧贴胸壁。

     (2)顺序，先叩左界，从心尖搏动最强点外2－3cm处开始(一般为第5肋间左锁骨中线稍外)，由外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。然后叩右界：先叩出肝上界，于其上一肋间(通常为4肋间)，由外向内叩出浊音界，逐――肋间向上，到第2肋间，分别标记。

     (3)测量记录：

    前正中线，通过胸骨正中垂直线。

锁骨中线，锁骨中线是指锁骨两端正中处向下作一与前正中线平行之纵线。测量方法：从锁骨胸骨端(e×trmitas  sternalis)开始测量，H至锁骨肩峰端(extremitas acromians)的距离，在此两点间的直线距离的1/2处作一标记，从此标记用直尺向胸廓引出与前正中线平行的纵行直线，即为锁骨中线。参见下图。

    ①测出正中线到锁骨中线的距离。

②以直尺测量每一肋间心脏左: 右界距前正中线的距离，并填入表格

                                              前正中线     锁骨中线

图6  叩诊心脏浊音界时板指的位置                      图7  锁骨中线测量

       距锁骨中线距正中线8－10厘米。

     (四)结论，正常心脏相对浊音界如图所示，心右界2、3肋间不超过3cm,第四肋间不超过4cml心尖部不超过锁骨中线，心腰部约为最下部浊音界的1/2。

五、课后作业：

    作10人心脏的望、触、叩诊检查：交10个心浊音界大小的记录。