湘 雅 医 院 教 案
科目：诊断学 任课老师：余国龙
授课对象：临床医学/口腔系七年制 实习时数： 4学时（200分钟）
实习课题：一般检查及头颈部检查
实习要求：
1．要求掌握一般检查的判断标准及名词术语
2．掌握皮肤及淋巴结的检查内容及方法
3．掌握头颈部检查内容及方法
实习方法及时间分配：
1．讲解及示范 50分钟
2．学生二人一组互相练习 100分钟
3．总结与提问 50分钟
实习器材：
手电筒、压舌板、体温表（口表及肛表）、皮尺
实习内容：
一、一般检查
（一）生命征（Vital sign）：
1．体温（Body temperatare）：体温计的辨别、读数 （示教）
测体温的三种方法及正常值（36-37,36.3—37.2, 36.5-37.70C）
测定体温注意事项：1）水银柱<360C；2）腋测方法规范；3）消除影响因素
2．脉搏：示、中、无名指并拢，指腹平放桡动脉上。
3．呼吸：在患者无意识情况观察，消除主观因素。
4. 血压以后讲解
（二）一般状态
1．发育（Development）：根据年龄、智力、体格成长变化状态（身高、体重、肌肉和脂肪量、肢体长短、头颈和躯干形态及第二性征）及其相互间的关系来综合判断。
包括智力发育、性发育和体格发育
体格发育：体型（Habitus）：无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型）、正力型（均称型）。
异常：矮小：身高，男〈1.45米,女<1.35米。
高大：体质性高大，病理性高大
青春期提前：女〈7岁，男〈10岁
3．营养（State of nutrition）：营养状态可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况进行判断。皮褶厚度检查部位以三头肌为最适宜。
体重测量指标：理想体重=身高cm-105，BMI=体重（kg）/身高（m2）。
分级标准：良好、不良、中等。肥胖（Obesity）、消瘦判断标准。
4．神志（Consciousness）：神志障碍的分度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅，中，深度），谵妄
5．面容（Facial features）：急性病容，慢性病容，贫血面容，甲亢面容，粘液性水肿面容，二尖瓣面容，满月脸面容，肢端肥大症面容，伤寒面容，病危面容。
6．表情（Expression）：正常，淡漠。烦躁不安，痛苦，忧郁
7．体位（Position）：患者卧位时所处状态。自动、被动（极度衰弱和意识丧失）、强迫体位的定义（分别举例）①强迫坐位（端坐呼吸），②强迫停立位（心绞痛），③辗转体位（胆绞痛，胆石症），④角弓反张位（破伤风，小儿脑膜炎），⑤强迫侧卧位（大量胸腔积液）等。
8．步态（Gait）：患者走动时的姿态。正常，异常步态（蹒跚步态，醉酒步态，慌张步态，共济失调步态，跨阈步态，剪刀式步态，间歇性跛行）
（三）皮肤（Skin）：
1．色泽：发绀、苍白、黄染、色素沉着、色素脱失
2．弹性：食指及拇指捏起手背及上臂内侧的皮肤，放手后皮肤很快平展。
减低：松手后皮肤不能很快平展。
3．温度：正常，增高，冰冷
4．湿度：正常，湿润，干燥。冷汗，盗汗。
5．皮疹：斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹和疱疹的区别。
6．出血：出血点（瘀点）、紫癜、瘀斑、血肿的大小区别
出血点、小红痣与充血性皮疹的区别（后者加压褪色或消失）
7．蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。
分布及检查方法：上腔V分布的区域，如面、颈、上肢、胸部等处。
用火柴棒压迫蜘蛛痣的中央，其足（分支）即消失。慢性肝病者，同时可出现肝掌——大小鱼际肌充血。
8．毛发分布：正常，增多，稀少
9．水肿：轻、中、重度分度
轻度水肿——见于疏松组织如眼脸；胫前、踝部、指压后轻度下陷、平展较快。
中度水肿——全身水肿、指压下陷较深、平复较慢。
重度水肿——全身明显水肿，皮肤发亮，甚至有液体渗出或体腔积液。
检查方法：检查部位：低垂部位，如下肢胫前内侧皮肤。以手指按压检查部位后，受压组织就会发生凹陷，称为凹陷性水肿。 非凹陷性水肿。
10．皮下结节（subcutaneous nodules）：注意大小、硬度、部位、活动度、有无压痛
11．癜痕、溃疡。
（四）淋巴结（Lymph node）：
正常：直径0.2～0.5cm大小，质软，表面光滑，滑动无粘连，无压痛
浅表淋巴结分组（区）及引流范围
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分组 |
引流（收集）范围 |
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耳后、乳突区 |
头皮 |
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胸锁乳突肌上部（颈上） |
鼻咽部 |
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胸锁乳突肌下部（颈下） |
咽喉、气管、甲状腺 |
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左锁骨上 |
食管、胃 |
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右锁骨上 |
气管、胸膜、肺 |
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颌下 |
口底、颊粘膜、齿龈 |
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颏下 |
颏下三角区、唇、舌 |
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腋窝 |
躯干上部、乳腺、胸壁 |
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腹股沟 |
下肢、会阴 |
1． 检查顺序、部位及手法（示教）
方法：右手示、中、无名指并拢，用指腹滑动触摸。
① 检查顺序：耳前→耳后、乳突区→枕骨下区（枕骨粗隆下方）→颌下→颏下→颈部（颈上、颈下）→锁骨上窝→腋窝（顶→后→内、前→外五组）→滑车上→腹股沟（分上、下两组）→腘窝 共11组。
2．检查内容：
肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度、有无红肿、有无瘢痕及瘘管
滑车上淋巴结是指位于肱骨滑车上肱二头肌与肱三头肌肌间沟肱A、V下段周围的一组淋巴结，正常人一般触不到，在某些疾病时则可肿大，检查右侧时，检查者右手托扶被检查者右前臂、屈肘，左手食、中、无名指从上臂后方在肱骨内上髁上2—3cm处的肱二、三头肌肌间沟内上下滑动触诊，同法检查左侧。
（五）头部 （12分钟）
1．头颅：形态（方颅，尖颅）、大小（小颅，巨颅，日落现象）、压痛、肿块、头皮、运动（点头运动，Musset征）。
2．头发：颜色、量
3．眼：眉毛、睫毛、眼睑（水肿，上睑下垂，眼裂增宽，睑内翻，黄色瘤）、眼球（突出，运动：眼跟着手指向六个方向运动，先水平向左→左上→左下；再水平向右→右上→右下）、角膜（透明度、云翳、白斑、溃疡）、瞳孔（直接间接对光反射，调节反射与集合反射）、结合膜（睑结膜、穹窿部、球结膜）、巩膜
① 眼睑方法：翻眼睑方法 （示教）
要领：用食指和拇指捏住上睑中部的边缘，嘱病人向下看，此时轻轻向前向下牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。
② 瞳孔：对光反射（直接和间接）调节与集合反射（示教）
4．鼻：外形、鼻翼、鼻中隔偏曲、分泌物、副鼻窦（上颌窦、额窦，筛窦）。
副鼻窦检查方法：上颌窦——于左右颧部 额窦——眼眶上缘内侧
筛窦——鼻根部与眼内角之间
5．耳：耳廓外形、分泌物、乳突压痛、听力（1米处可听到机械铸声或捻指声）
6．口腔：气味
7．唇：色、溃疡、疱疹。
8．口腔粘膜：色、溃疡、出血点、色素沉着、斑疹
9．牙齿：数目、色泽、形状、齿龈、缺齿、义齿、龋齿
记录方法：共32个
8←1 1→8
右 左 记录方法： 如龋 5
8←1 1→8
10．舌：居中，震颤，舌苔
11．咽及扁桃体：
① 咽部有无充血、出血点、分泌物
② 扁桃体：检查方法（病人张口，发出“啊”音，用压舌板压在舌的前2/3处，进行观察）、内容：肿大 Ⅰ度：舌腭弓与咽腭弓之间，Ⅱ度：超出咽腭弓，Ⅲ度：达咽后壁中线
12．腮腺：位于：耳屏，下颌角，颧弓所构成的三角区内，开口：第二磨牙颊粘膜部位。
（六）颈部
1．血管
1）颈静脉充盈：
① 判断标准：正常：立、坐位（90℃），半坐位（45℃），颈V看不见（不显露），平卧位，仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3处。
② 颈静脉充盈判断：30º—45º超过正常水平（超过锁骨上缘至下颌角距离的下1/3）或立、坐位可见。
2）颈A搏动：是否增强。临床意义
2．甲状腺（Thyroid）：
1）检查方法：两种方法
2）内容：
① 视诊：观察大小，是否对称，可随吞咽上下移动。
② 触诊：双手、单手触诊法
A、大小，分三度： Ⅰ度：能触不能见
Ⅱ度：能触又有见，在胸锁乳突肌以内
Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘
口诀：Ⅰ度能触不能见，Ⅱ度能触又能见，Ⅲ度已超线（缘）
B、质地：硬、软
C、对称性
D、表面情况：光滑、结节
E、压痛
F、血管震颤
③ 听诊：血管杂音
3．气管：
① 检查方法
二指法：食指与中指放在气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无移位。
三指法：中指放在气管中间，食、无名指放在胸锁关节上，观察
中指有否偏移。
② 临床意义：
偏向健侧：见于胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大
偏向患侧：肺不张，胸膜粘连，肺硬化
总 结
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