湘   雅   医   院   教   案 

科目：诊断学                        任课老师：余国龙

授课对象：临床医学/口腔系七年制        实习时数： 4学时（200分钟）

实习课题：肺部视、触、叩诊检查

目的要求：

1、要求掌握视、触、叩诊的检查内容及方法

2、重点要求掌握语颤及比较叩诊的操作及手法

3、掌握叩诊手法及辨别各种叩诊音

实习方法及时间分配：

1．讲解及示范                                           50分钟

2．学生二人一组互相练习                                 100分钟

3．总结与提问                                           50分钟

实习内容：

一、胸部体表标志：

一）骨骼标志：

胸骨柄、胸骨角、剑突、腹上角、肋骨、肩胛骨、第七颈椎棘突

二）           人工划线：

前正中线、胸骨线、胸骨旁线、锁骨中线、腋前、中、后线、后正中线、肩胛线

三）           肺体表投影；

肺叶投影：左右肺钭裂：后正中线T3—第四肋间隙腋后线—第六肋骨与肋软骨。右水平裂：第四肋骨腋后线—第四肋间隙胸骨右缘。

二、胸部：

一）胸壁：胸壁静脉、皮下气肿、胸壁压痛、肋间隙

二）胸廓

（一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5,两侧对称。

（二）病理胸廓：

        1.扁平胸：前后径〈横径1/2

        2.桶状胸：前后径=横径 胸廓呈圆桶形。

       3.佝偻病胸

      （1） 鸡胸：前后径〉横径

      （2） 佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆

             起，形成串珠状；

(3）肋膈沟（Harrison’s groove）:自剑突向两侧外下方凹陷成的沟；

4.漏斗胸；肋骨下部剑突处显著内陷。

5.一侧或局限性胸廓变形

    (1)一侧膨隆，肋间隙饱满：见于一侧胸腔积液.气胸；

   （2）胸壁局限性隆起：A.心前区隆起

                              B.胸壁肿瘤

                              C.肋软骨隆起

   （3）胸廓一侧或局限性凹陷：见于肺不张.肺纤维化.  胸膜粘连。

6．脊柱畸形:后凸、侧凸

三.肺部

一）视诊：

（一）、呼吸频率：正常、呼吸频率加快、呼吸过缓

（二）、呼吸深度：减低（单侧、双侧）、加深（单侧、双侧）

呼吸浅.慢：见麻醉剂或镇静剂过量.颅内高压等

呼吸浅.快：见严重肺炎、肺气肿、肺水肿

呼吸深长（Kussmaul breathing）:见于酸中毒

呼吸深快（过度换气）：见于剧烈运动、神经紧张。

（三）、呼吸运动

正常呼吸运动：胸式呼吸、腹式呼吸，胸式呼吸↓腹式呼吸↓

胸腹矛盾呼吸

呼吸困难：吸气性、呼气性、混合性

（四）、呼吸节律：

（1）潮式呼吸（Chegne一stokes’s respiration）

特点：呼吸浅慢→深快→浅慢→暂停，周而复始

（2）间停呼吸（Biot’s respiration）

特点：规律呼吸几次后，突然停止，间断一个短时间又开始

 机理：呼吸中枢兴奋性降低所致

临床意义：

A.中枢系统神经疾病：如脑炎,脑膜 炎,颅内高压

B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等

C.毕奥氏呼吸更为严重。预后差

  (3) 叹息样呼吸

肺部触诊

一.胸廓扩张度（检查胸廓的扩张度）

(一)检查方法：胸前检测、背部检测

(二)临床意义：

1.一侧活动度减弱：见于胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等

2.双侧减弱：见与肺气肿.中枢神经系统病变等

二. 触觉语颤（语颤）

(一)原理：被检查者发音→声波沿气管.支气管.肺泡→传到胸壁.用手触及的振动感。

(二)检查方法：双手掌对称性平放于检查部位，交叉对比。

(三)影响语颤的因素（声波传导的影响因素）

 1.声音的传导与管道的畅通和阻塞有关：支气管阻塞.语颤↓

   2. 发音的强弱.音调的高低与语颤有关:

      音强.调低.语颤↓

3.肺组织含气量:肺组织含气量越多.语颤越强

 4. 脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近:胸腔积液. 积气.语颤↓

 5. 胸壁的厚薄有关: 越薄越强

(四)正常语颤强弱分布及个体差异

 1.男>女    成人>儿童

 2.瘦>胖

 3.不同部位的异常: 前胸上比下强、右比左强、前部下比上强，后背下比上强。

(五)语颤的病理变化 

 1. 语颤减弱及消失

 (1)肺部变化:

    A.肺泡内含气量过多 如肺气肿

  B.支气管阻塞 如 阻塞性肺不张

 (2)胸腔病变:胸腔积液.气胸.胸膜增厚粘连

(3)胸壁病变:水肿.皮下肿

2.语颤增强

 (1)肺实变:如大叶性肺炎

 (2)肺空洞:如结核空洞

 (3)肺组织受压:如胸腔积液上方

三.胸膜摩擦感

(一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着.而变深粗糙

(二)特点:(1)呼气.吸气均可触到

         (2)前胸下部、腋下最清楚

      (3)屏气消失

(三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等

肺部叩诊

一.叩诊方法:

   间接叩诊:

   (1)左手中指做扳指

      (2)右手中指叩指锤，叩指与板指垂直，叩击左手中指第二指骨前端

(3)叩诊时应以腕关节、掌指关节的活动为主

   (4)叩击动作要均匀、灵活、下迅速、富有弹性

   (5) 在每一部位每次扣击2～3次

   (6) 应左右对比叩诊。

直接叩诊: 右手中间三指并拢，直接拍打胸壁。

二. 叩诊音分类：

三、叩诊注意事项

1.病人的体位:

2.对医生的要求

  (1)扳指放法

  (2)检查顺序：由上向下、由前胸、侧胸到后胸

  (3)要对比检查

四、正常叩诊音

  (1) 正常胸部有四种叩诊音

  (2) 正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音。

肺组织含气量、胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音.

前胸上比下浊:

    前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊

    背比前浊

    背部:  背上部比背下部浊

           右腋下部较浊

    腋部:  左腋前线下部:为鼓音(Traube区)

五、肺界叩诊

  1. 肺上界一肺尖宽度

  (1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为肺尖的宽度.

  (2)正常值:4～6cm

  (3)意义:缩小:见于肺结核，增宽见于肺气肿

2 .肺下界

 (1)检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线（第2肋间隙始）、腋中线（第3肋间隙始）、肩胛线（第8肋间隙始）从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别为6、8肋间及第10肋间隙。

 (2)意义:A.肺下界降低:见于肺气肿、腹腔内脏下垂

B.肺下界上升:见于胸腔积液、肺不张、隔肌上升

3.肺下界移动度一深吸气与深呼气时肺下界移动的范围

  (1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺下界，记下从清音至浊音的处。

  (2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为6～8cm

(3)意义:

  肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好

肺下界移动减弱:

A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎

B.肺萎缩.肺不张.肺纤维化.

肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连

4、肺部异常叩诊音：

A．异常浊音或实音：肺组织含气量减少或不含气病变或胸膜病变：肺炎、肺不张、肺脓肿、胸腔积液、肺水肿等。

B．过清音：肺气肿

C．鼓音：气胸、肺结核巨大空洞、肺大泡。

D．浊鼓音：见肺组织含气量减少，如肺炎早期、肺消肿。

实习重点及难点：                                            

语触和肺部叩诊方法                             

启发性提问：                                                 

！、正常肺部语触的差异？

2、正常肺部叩诊音的分部 

3、肺部实音、浊音、过清音的特点与区别？