湘   雅   医   院   教   案 

科目：诊断学                        任课老师：余国龙

授课对象：临床医学/口腔系七年制        实习时数：  4学时（200分钟）

实习课题：肺部听诊和肺部综合病征

目的要求：

1．掌握听诊器使用的方法及注意事项

2．掌握三种呼吸音的特点及正常肺泡呼吸音的分布

3．掌握干性及湿性罗音的特点及其临床意义

实习器材：多头听诊器

方法及时间分配：

1．讲解：                     10分钟

2. 病房查看肺部综合病征病例    60分钟                                       

3．讲解与示范听诊:             30分钟

4.  学生二人一组互相练习听诊及填写实习报告       60分钟

3．小结及布置作业              40分钟                            

实习内容：

1．听诊注意事项                                        

（1）诊室内必须安静，避免杂音干扰，室内要温暖，听诊器的胸件应保持温暖，因寒冷可引起肌肉震颤而影响听诊

（2）适当暴露检查部位，瞩病人采取舒适的体位。

（3）医生采取方便适宜的位置进行听诊，听诊器的胸件紧贴听诊部位以避免漏气或因摩擦产生杂音。

（4）集中注意力听诊，辨别外来杂音。

（5）小儿哭闹时，哭声在呼气期，吸气时没有哭声，可听诊。

2．听诊方法、听诊器的使用                              

间接听诊方法：利用听诊器听诊。锁骨上窝使用钟型胸件，余部均使用膜型胸件，置于胸壁肋间隙，适当加压，贴紧胸壁。

3．肺部听诊（Auscultation）

   ⑴  听诊方法                                        

①    顺序 肺尖开始，从上而下，自前面而侧面（自腋窝向下行），最后检查背部（自肩胛上区、肩胛区、及肩胛下区）。前胸听诊部位：锁中线上、中、下；腋前线上、下；侧胸听诊部位：腋中线上、下；背部：肩胛间区上、下；肩胛区沿肩胛线上、下；肩胛下区肩胛线部位。

②    对称部位进行比较听诊。

③    病人作均匀而稍深的呼吸，每处至少听1-2个呼吸周期。

⑵  听诊内容（示教三种呼吸音）                     

    1．正常呼吸音的特点、分布部位

①        支气管呼吸音（Bronchial breathing sound）

类似把舌尖抬高张开口呼出空气所发出的“哈”（“ha”）音。其特点为呼气期比吸气期长，音较强，调较高。听诊部位：喉、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。

②        肺泡呼吸音（Vesecular breathing sound）

类似上齿咬下唇吸气是所产生的“夫”（“fu”）音，声音柔和，有如微风吹拂的声音。其特点为吸气比呼气的声音长，强而调高，呼气期音短，弱而调低。此音在正常两侧肺野均可听到。

③  支气管肺泡呼吸音（Bronchovesicular breathing sound）

特点为吸气似肺泡呼吸音的吸气音，但音调较高而响亮。呼气似支气管呼吸音的呼气音，但强度稍弱，音调稍低。吸气与呼气声音在时间、强度和音调几乎相等。听诊部位：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部。

2．异常呼吸音：

（1）异常肺泡呼吸音

1）肺泡呼吸音减弱：影响肺泡呼吸音传导及肺、胸廓扩张：气胸、胸腔积液、胸膜增厚、肋骨骨折等。

2）肺泡呼吸音增强：A 生理性：体力活动、消瘦；B 病理性：发热、一侧肺、胸廓病变，对侧代偿性增强。

3）呼气音延长：见哮喘、肺气肿。

4）断续呼吸音：见局部炎症和支气管狭窄。

5）粗糙性呼吸音：支气管粘膜炎症或水肿，气流不畅。

（2）异常支气管呼吸音：又称管样呼吸音。即在正常人应当闻及肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音。多见于肺组织实变、肺内大空腔或压迫性肺不张。

（3）异常支气管肺泡呼吸音：肺部实变范围小，见支气管肺炎、肺TB。

 4、罗音（Rale）：呼吸音以外的附加音。

   干性罗音（Rhonchi）：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。

   特点：A持续时间长；吸气和呼气时均可听及，以呼气时为明显；B强度和性质易改变，部位易改变。分高调性（见哮喘、慢支）、低调性（见鼾声）。

哮鸣音

   湿性罗音（moist rale）：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等，使形成的水泡破裂所产生的声音，又称水泡音。或由于小支气管因粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。

   特点：A连续而短暂，一次常连续多个出现；B于吸气时或吸气终末较为明显；C部位较恒定，性质不易变；咳嗽后可减轻或消失。分粗湿罗音（痰鸣音）、中湿罗音、细湿罗音、捻发音。

    ⑵  语音传导：发“衣”长声，对称部位听诊。

    ⑶  胸膜摩擦音：A 前胸、侧胸下部明显；B 吸气末呼气初明显。

5．肺部综合病征                                         

（1）肺实变：视：胸廓对称、患侧呼吸运动减弱

             触：患侧病变部位语音震颤增强

             叩：患侧病变部位呈浊音

             听：患侧病变部位管状呼吸音、湿罗音、语音传导共振增强，肺泡呼吸音减弱。

（2）：肺不张：视：患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、患侧呼吸运动减弱

              触：气管向患侧移位，患侧病变部位语音震颤减弱

              叩：患侧病变部位呈浊音或实音，心界向患侧移位。

              听：患侧病变部位肺泡呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。

（3）胸腔积液：视：喜患侧卧位、患侧胸廓饱满、呼吸运动弱

触：气管向健侧移位，患侧呼吸运动弱，语音震颤减弱或消失。

叩：积液区为浊音或实音，左侧时心界叩不出，右侧时心界向左侧移位。

听：患侧肺泡呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。

（4）气胸：  视触同胸腔积液

叩：患侧为鼓音。

听同胸腔积液

     （5）肺气肿：

视：胸廓呈桶状、肋间隙增宽，呼吸运动减弱。

             触：气管居中，双侧语音震颤减弱。

             叩：双肺过清音、肺下界下移、肝浊音界下移、心浊音界缩小。

             听：双侧肺泡呼吸音减弱、语音传导共振减弱，。

    （2）注意事项：避免过多翻动病人，注意病人的保暖。

实习重点及难点：

三种正常呼吸音区别与正常的分布

启发性提问：

1．三种正常呼吸音的正常分布与特点？

2．干罗音的产生机理及临床意义？