湘 雅 医 院 教 案
科目：诊断学 任课老师：余国龙
授课对象：临床医学/口腔系七年制 实习时数： 3学时（100分钟）
实习课题：心脏视、触、叩诊检查、血管检查及血压测量
目的要求：
1．掌握心脏视、触、叩的内容和方法
2．重点掌握心界的叩诊方法，心界的测量，心型的判定。
3．要求掌握血管检查的内容和方法
4．掌握血压的测量方法、熟悉其正常值及临床意义
实习方法及时间分配：
1．讲解及示范 50分钟
2．同学每二人分组练习 100分钟
3．小结 50分钟
实习器材：
直尺
实习内容：（讲解、示教及时间分配）
（一）心脏检查注意事项：1、环境安静
2、取坐位或仰卧位，注意保暖
3、光线充足
4、检查者立于被检查者右侧
（二）视诊：内容
1）心前区：注意有无隆起或凹陷
2）心尖搏动（Apical compulse）
部位：胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5-1cm
范围：直径约2-2.5cm
强度：明显增强时可为抬举性心尖搏动
节律
频率
3）心前区异常搏动：胸骨左缘第2肋间：肺动脉高压
胸骨右缘第2肋间及胸骨上窝：主动脉扩张、主动脉关闭不全、贫血、甲亢
胸骨左缘第3-4肋间：右室肥大
剑突下搏动：右室肥大、腹主动脉搏动
（三）触诊
1、方法：用右手以手掌尺侧或用2-4指尖指肚触诊，不加压
2、内容：
1）心尖搏动：
心尖搏动凸起冲动时标志着心室收缩期
部位、强度、范围、节律、速率临床意义同视诊
2）震颤（Thrill）
方法：用右手掌尺侧缘触诊
心脏各瓣膜区的介绍：心尖部（二尖瓣区）：多位于第5肋间左锁骨中线稍内侧
肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间
主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间
主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3-4肋间
三尖瓣区：胸骨体下端左缘或右缘
意义：收缩期：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3-4肋间 室间隔缺损
舒张期：心尖部 二尖瓣狭窄
连续性：左胸部第2肋间，靠近胸骨左缘处 动脉导管未闭
3）心包摩擦感
部位：心包裸区（胸骨左缘第四肋间）
意义：心包炎
（四）叩诊
1、注意事项：平静呼吸，取坐位或卧位
环境安静、温暖，适当暴露检查部位
用指指叩诊法轻叩
心界应为相对浊音界
2、方法：指尖叩诊尽量轻
由外向内
由下向上
先左后右
由清变浊
坐位时——板指与心缘平行
卧位时——板指与肋间隙平行
⑴ 叩心左界：从心尖搏动外2-3cm处开始
叩心右界：先叩肝浊音界，在其上一肋间开始叩诊
⑵ 心界测量的方法：
前正中线：通过胸骨正中垂直线
锁骨中线：从锁骨胸骨端至锁骨肩峰端的距离的1/2处作一垂线
⑶ 正常心界
右 肋间 左
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2-3 二 2-3
2-3 三 3.5-4.5
3-4 四 5-6
五 7-9
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左锁骨中线至前正中线距离8－10cm
3、结论：心右界2、3肋间不超过3cm，第4肋间不超过4cm，心尖部不超过锁骨中线，左第三肋间（心腰部）是心界最宽处的1/2。
4、四个异常的心型：
1）靴形心（主动脉瓣心型）
意义：左心室扩大
2）梨形心（二尖瓣心型）
意义：左房、肺A扩大
3）右心室扩大
心界向左扩大
4）普大心、球形心
意义：心肌病、心包积液
二、血管与血压检查
1．血管检查
1）视诊
a、 动脉搏动：胸骨右缘第2肋间及附近或胸骨上窝——升主动脉或主动脉弓动脉瘤
胸骨左缘第2、3肋间——肺动脉扩张及部分正常青年人
颈动脉——脉压增大
腹部——腹壁薄及腹主动脉及分支动脉瘤
b、动脉迂曲：
浅表动脉迂曲——动脉硬化
c、 静脉充盈
颈静脉充盈：卧位时其充盈度超过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3处。或立位与坐位可见明显静脉充盈——右心衰、心包疾患及上腔静脉综合征
肝颈静脉回流征：按压肿大的肝脏，颈静脉充盈更加明显——右心衰、心包疾患
胸腹壁静脉充盈：见于门静脉高压，上腔静脉或下腔静脉阻塞
d、静脉搏动
颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全
e、 毛细血管搏动
检查方法：用手指轻压病人指甲床末端，或以一清楚玻片轻压其唇粘膜，如见到红、白交替的节律性微血管搏动即为毛细血管搏动
临床意义：脉压增大时
2）触诊：常用挠动脉
a、 节律：是否规则
b、脉率：一般与心率一致
脉搏短绌：同时计数心率及脉率时发现脉率少于心率
c、 紧张度：方法：用靠近动脉近端的手指压迫血管，直到在动脉远端的手指触不到脉搏，其时所用的压力大小即表示脉搏的紧张度，它决定于动脉收缩压的高度
d、强弱：凡有动脉受压，管壁变厚，血管阻塞时，该侧脉搏可减弱。因此，可进行左、右、上、下脉搏对比
e、 脉波形状：
① 水冲脉：方法：用整个手握住病人的万步兵师病人手臂抬高过头亦能赶到病人脉搏骤起骤降有力搏动
意义：脉压增大时
② 交替脉：节律正常而脉搏交替出现一强一弱，示心肌严重损害
③ 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，而在呼气终时增强，见于心包疾患
f、 动脉壁状态：方法：以近心的手指压迫动脉阻断血流，以远心的手指检查血管壁状态
意义：动脉硬化时可触及较硬的索状物或有迂曲
3）听诊：
a、 枪击音：将听诊器胸件放于肱动脉处可听到的“嗒——嗒——”声
b、杜氏双重杂音：将听诊器胸件稍加压力所听到的收缩期及舒张期双重杂音呈吹风样，不连续
c、 动脉杂音：动脉瘤、动脉狭窄、动静脉瘘可在病变处听到杂音
d、静脉杂音：腹壁静脉曲张时在脐周围或上腹部可听到连续性的静脉嗡鸣音——见于门脉高压
4）周围血管征
颈动脉搏动增强、毛细血管搏动、水冲脉、枪击音、杜氏双重杂音
临床意义：脉压增大引起，见于甲亢、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘等
2．血压测量
1）方法
① 测前休息5分钟
② 肘部应与心脏在同一水平，坐位时约与第4肋软骨同高，卧位时与腋中线同高，并外展45度
③ 袖带的捆法：袖带下缘应距肘弯横纹上2-3cm，听诊器胸件不要压在袖带下面，而是放在袖带下缘肘窝处肱动脉上
④ 读数：向袖带内打气，待触诊肱动脉或挠动脉搏动消失，再将汞柱提高20-30mmHg缓慢放出袖带中空气，使汞柱以2mm/s下降，听到第一声所示的压力是收缩压，舒张压判定去动脉音消失时的压力值
2）注意事项：
血压测量应连续重复2-3次取其最低值
疑有主动脉狭窄时，应进行两侧对比，必要时测下肢血压
3）血压正常值：90~140/60~90mmHg
高血压（Hypertension）：① 舒张压≧90mmHg or
② 收缩压≧140mmHg
低血压<90/60～50mmHg
实习重点及难点：
心脏叩诊方法
测量血压的正确方法
启发性提问：
叩诊心脏应注意哪些？
测量血压应注意哪些事项？
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