湘   雅   医   院   教   案 

科目：诊断学                        任课老师：余国龙

授课对象：临床医学/口腔系七年制        实习时数：  4学时（200分钟）

实习课题：正常心脏听诊及心脏综合征

目的要求：

1．掌握心脏听诊内容及方法

2．掌握五个瓣膜听诊区的部位及顺序

3．正确识别正常第1，2心音的特点

4．了解心率、心律、心音异常的特点及临床意义

5、掌握杂音听诊的内容及临床意义、注意器质性杂音与功能性杂音的区别

6、了解心包摩擦音的听诊特点

7、初步掌握心脏常见综合病征的特点

8、初步掌握心功能不全的体征

实习方法及时间分配：

1．讲解及示范                                         50分钟

2．同学分组练习                                       50分钟

3．心脏听诊教学模型                                   50分钟

    4．小结                                               50分钟

实验器材：多头听诊器、膜型、钟型听件、心脏听诊模型

实习内容及时间分配：                                      

1．心脏听诊注意事项                                    

1）环境安静、保暖

2）体位：坐位、卧位、必要时左侧卧位

3）听诊部位：二尖瓣区：心尖区

肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间

主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间        

主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间

三尖瓣听诊区：胸骨体下端左缘

   4）听诊顺序：二尖瓣区——肺动脉瓣区——主动脉瓣区——主动脉瓣第二听诊区——三尖瓣区

5）胸件选择：

膜型——高音调杂音、听诊时紧贴胸壁

钟型——低音调杂音、听诊时轻放在胸壁上

2．听诊内容——用多头听诊器，在同学身上听诊，并用食指打拍子表示S₁、S₂，使同学能鉴别S₁、S₂

1）心率：心动过速：成人＞100bpm，婴幼儿＞150bpm

         心动过缓：＜60bpm

2）心律：是否整齐                                      

         异常：早搏

 房颤(三个不一致)：心律绝对不规则

第一心音强弱不等

心率快于脉率

3）心音（Cardiac sound）：S₁、S₂、S₃、S₄                    

   A、 S₁与S₂的辨认及意义：

第一心音                           第二心音

机制：    房室瓣关闭                        半月瓣关闭

时期：    收缩期                            舒张期

音调：    低钝、强度较响                   高而清脆，强度较S₁低

时限：    稍长                             稍短

心尖搏动：一致                             搏动之后出现

最清楚部位：心尖区                         心底部

B、 心音强度改变：

影响因素：心肌收缩力、心排血量、瓣膜位置高低、活动度与周围组织的碰击等。

S1增强：心室充盈少、心肌收缩力增强，常见于二狭、高热、甲亢等

S1减弱：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心梗、心衰等。

S1强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞。

S2增强：主动脉压、肺动脉压增高，见于高血压、动脉粥样硬化、肺心病 、先心等。

S2减弱：主动脉或肺动脉狭窄和关闭不全、低血压。

C、心音性质改变： S1和S2相似，形成单音律（钟摆律、胎心律），提示心肌严重病变如大面积心梗、严重心肌炎等。

D、心音分裂：S1分裂：在生理情况下，只有少数儿童和青年可听到S1分裂。在病理情况下，主要是电或机械活动延迟，使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，在心尖部便可听到S1分裂。见于右束支传导阻滞

S2分裂：肺动脉瓣与主动脉瓣关闭不同步，见于二尖瓣狭窄，房缺，肺动脉高压。可分为通常分裂、固定分裂和逆分裂。

E、额外心音：

收缩期额外心音：收缩早期喷射音、收缩中晚期喀喇音

舒张期额外心音：奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音

医源性额外心音：置瓣术后、人工起搏器

F、杂音                                            

1）部位：杂音最响的部位

2）时期：收缩期：发生在第1、2心音之间

舒张期：发生在第2心音至下一心动周期第1心音之间

连续性：在收缩期和舒张期发生同一性质的杂音

3）性质：吹风性、隆隆性、乐性、叹气样、机器样等

4）强度：分级——指收缩期杂音，一般可分为六级

5）传导：二尖瓣狭窄心尖区隆隆样杂音，不传导；主动脉狭窄杂音传向颈部；二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导。

6）              与呼吸体位的关系：左侧卧位→二狭隆隆样杂音↑；前倾坐位→主动脉关闭不全叹气样杂音↑；仰卧位→ 二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣杂音关闭不全杂音↑。

2．讲解心包摩擦音并听模型                               

1）最清楚的部位：胸骨左缘第3、4肋间

2）临床特点：与心跳一致，不传导，收缩期相对强些，加压使摩擦音加强

3）临床意义：常见于感染性心包炎，也见于非感染性心包炎

3．讲解 常见心脏综合病征