湘 雅 医 院 教 案
科目：诊断学 任课老师：余国龙
授课对象：临床医学/口腔系七年制 实习时数： 3学时（150分钟）
实习课题：脊柱四肢和神经反射检查
目的要求：
1、掌握脊柱四肢检查的主要内容及方法
2、掌握临床常用浅反射及深反射的检查方法
实习器材：叩诊锤、棉签
实习方法及时间分配：
1．讲解及示范 50分钟
2．同学分组练习 50分钟
3．小结 50分钟
实习内容：
⑴ 脊柱、四肢检查
1、脊柱弯曲度
正常人脊柱有四个生理性弯曲：颈前、胸后、腰前、骶后
方法：背后观察躯干是否对称，脊柱有无异常弯曲及畸形（前凸、后凸、侧凸）
检查：手指沿脊椎棘突，以适当压力，自上向下划过，皮肤出现一条红线，观察。
2、脊椎压痛与叩击痛
压痛：右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突
叩痛：间接法—病人端座位，医生左手掌放在病人头顶，右手半握拳，以小鱼际肌叩击左手，观察。直接法—叩诊锤或中指直接叩击。
3、脊柱活动度
病人作前屈、后伸、侧弯、旋转动作，有无活动受限。
4、直腿抬高试验：仰卧位，双下肢伸直，分别作双下肢抬高试验，如抬高不足＜700，则为阳性。见于腰椎间盘突出压迫坐骨神经。
5、四肢检查：长度、肩关节、肘关节、腕关节及手、髋关节、膝关节、踝关节及足。
注意关节活动度、畸形或肿胀、杵状指（趾）、反甲、水肿
浮髌试验：仰卧位，双下肢伸直，医生用虎口压住髌骨上极，并加压压迫髌上囊，另一手食指垂直下压髌骨并迅速抬起。
⑵ 运动功能检查
1．肌力：0级—5级
2．肌张力
3．不自主运动：震颤、舞蹈症
4．共济失调：指鼻试验、跟-膝-胫试验
神经反射
1、浅反射
1）角膜反射：
方法：用棉花絮轻触角膜边缘。
被刺激一侧眼睑立即闭合，称直接反射。对侧也闭合称间接反射。
反射中枢：桥脑
2）腹壁反射：
① 方法：病人仰卧，腹壁放松，用竹签分别在两侧上、中、下腹壁自外向内轻轻划过，可见该处肌肉收缩。
② 反射中枢：胸髓7-12节
3）提睾反射
① 方法：用竹签轻划大腿内侧上方皮肤，同侧提睾肌收缩，睾丸上提。
② 反射中枢：腰髓1-2节
4）跖反射：正常时足跖屈曲。
2、深反射
1）肱二头肌反射：
① 方法：上肢肘部屈曲，前臂稍内旋，检查者左拇指置于患者二头肌腱上，用叩诊锤叩打检查者的左拇指，反应为二头肌收缩，前臂快速的屈曲运动。
② 反射中枢：颈髓5-6节
2）肱三头肌反射：
① 方法：上肢肘部屈曲，医生托住其前臂及肘关节，用叩诊锤叩打尺骨鹰嘴上方1.5-2厘米,反应为三头肌收缩,前臂伸展运动.
② 反射中枢：颈髓7-8节
3）桡骨膜反射：
① 方法:病人肘关节半屈曲,前臂略外旋,腕关节自然下垂,医生以叩诊锤叩击桡骨茎突上方,出现前臂旋前及肘屈运动.
② 反射中枢：颈髓5-8节
4）膝反射：
① 方法:坐位,小腿自然下垂,或仰卧位,医生左手在掴窝处托起下肢,髋、膝关节稍屈曲，叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌腱。反应为四头肌收缩，小腿伸展。
② 反射中枢：腰髓2-4节
5）跟腱反射：
① 方法：仰卧位，膝半屈，下肢外展及外旋，医生手扶病人脚趾稍向背屈，叩诊锤叩打跟踺，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。
② 反射中枢：骶髓1-2节
6）阵挛：① 踝阵挛：仰卧，稍屈髋、屈膝，一手持小腿，一手持患者足掌前部，突然用力使踝关节背屈。
② 髌阵挛：仰卧，用拇指、食指控制住髌骨上端，用力向下快速推动数次。
3、病理反射
1）巴彬斯基氏征（Babinski）
① 方法：用竹签由足跟沿足底外侧向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧，正常反应为跖屈，如表现为拇趾背屈，其余四趾扇形张开，为阳性。
② 意义：锥体束疾病，意识不清或深睡时。
2）奥贲汉姆氏征（Oppenhiem）
方法：医生用拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下推动，拇趾背屈，其余四趾扇形张开，为阳性。
3）戈尔登氏征（Gordon）
方法：握挤腓肠肌时，拇趾背屈，其余四趾扇形张开，为阳性。
4）卡达克氏征（Chaddock）
方法：用竹签划足背时，拇趾背屈，其余四趾扇形张开，为阳性。
5）霍夫曼氏征（Hoffmann）
方法：：医生左手握住病人前臂近腕关节处，右手示指和中指夹住病人中指，向前上方拉提，再用拇指指甲急速弹刮病人中指指甲，如有拇指屈曲内收，其余手指末节有屈曲动作，为阳性反应。
又称：锥体束征阳性，见于锥体束疾患
4、脑膜刺激征
1）颈项强直：方法：屈曲颈部时有明显的抵抗感。
2）克匿格氏征（kernig）：方法：仰卧，先将一侧髋关节和膝关节屈曲成直角，然后用手抬高小腿，若在135度以内出现抵抗感，并疼痛，为阳性。
3）布鲁辛斯基氏征（Brudzinski）：方法：仰卧，下肢自然伸直，医生用手使病人颈部向前屈曲，若膝关节和髋关节反射性屈曲为阳性。
实习重点与难点：
深反射和病理征内容及检查方法
启发性提问：
1、神经反射的内容及意义。
2、肌力的分级。
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