湘 雅 医 院 备 课 纸
科目 诊断学 任课老师
授课对象 临床医学 专业 年制 学生
授课章节及内容 胸痛
授课时数 1学时（50分钟）
教学目的和要求
1．胸痛的定义，机理及放射痛
2．询问胸痛时的注意点
讲授重点
对疼痛的分析
教学难点
胸痛的机理及放射痛
授课方式
课堂讲授 辅以启发式提问，配以多媒体投影
教具
多媒体
胸痛 Chest pain
胸痛由胸部疾病引起。
病因与发病机制。
①胸壁疾病（皮肤、皮上组织、骨骼）
急性皮炎、下皮蜂窝积炎、带状泡疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、多发性脊髓瘤、急性白血病等
②心血管疾病
心绞痛、心肌梗塞（心肌缺血性疾病）～高血压、冠心病
心包疾病（急性心包炎）、心肌炎
心瓣膜疾病（二尖瓣、主动脉瓣病变）
主动脉病变（主A瘤破裂，夹层动脉瘤）
肺梗塞
肺A高压症
心脏神经官能症等
③呼吸系疾病。
胸膜病变：胸膜炎，胸膜原发或继发肿瘤（胸膜间皮瘤等）、自发性气胸
肺部炎症（肺炎）、急性气管与气管炎症
肺肿瘤等
④纵隔疾病。（炎症与肿瘤）
纵隔炎，纵隔肿瘤、纵膈脓肿、浣性气管炎、食管裂孔疝、食管肿瘤等
⑤其它：
脓肿、肝脓肿、脾梗塞等
以上各种刺激因子（缺氧、缺血、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死）以及物理、化学因子等刺激肺感受器的感觉神经纤维，产生疼觉冲动并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸疼。
胸疼的感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配心脏和主A的交感N纤维；③支配气管、支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维
非胸部内部疾病也引起胸疼～这是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛觉，称放射疼或牵涉疼。如心绞痛除出现心前区，胸骨后外还可放射至左肩、左臂内侧、左颈、左侧颊面。
临床表现
1、年龄。
40岁以上患者应删除心血管疾病、冠心病和心绞痛、心肌梗塞等高，青壮年患者应注意胸膜炎、气胸、心肌炎、心肌病、瓣膜病等。
2、胸疼的部位：～疼痛的部位、放射部位。
（1）胸廓疾病：疼痛特点为局限、且有压疼。
若为①炎性疾病时，腹部局部有红、肿、热表现。
②带状疱疹时，腹部局部有沿一侧肋间神经分布的成簇水泡和剧疼，不超过中线。
③非化脓性肋骨软骨炎时：多侵犯第1、2肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮肤色正常，有压疼，在咳嗽、深呼吸时或上肢大幅度活动时疼痛加剧。
（2）胸腔内疾病
若为：①食管、纵膈病变时，胸痛多位于胸骨后，进食、吞咽时加重或梗阻感。
②心绞痛、心肌梗塞时，疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下，常放射至左肩背部，左上臂内侧，达无名指与小指，少数可放射至左颈与面颊部（误为牙痛）
③夹层动脉瘤时：疼痛位于胸部，向下放散至下腹、腰部、两侧腹股沟、下肢。
④自发性气胸：胸膜炎、肺梗塞时，胸疼多位于患侧腋前线与腋中线附近。若累及肺底、膈胸膜时，疼痛可放散至同侧肩部。
⑤肺尖部肿瘤（肺上沟瘤、Pancoast癌时）； 胸疼可放射肩部、腋下为主或上肢内侧部。
（3）胸痛的性质
①带状疱疹者～刀割样疼或灼痛，剧烈难忍
②食管炎者～烧灼疼
③心绞痛者～呈绞窄性，有重压窒息感
④心肌梗塞者～剧烈、恐惧、濒死感
⑤纤维素性干性胸膜炎～尖锐刺痛或撕裂痛
⑥肺癌者～胸部闷疼
⑦Pancoast癌～火灼样疼、夜间尤甚
⑧夹层动脉瘤～胸背部难忍撕裂样剧疼
⑨肺梗塞～突然剧烈刺疼、绞痛，伴呼吸困难、发绀。
（4）持续时间
①阵发性疼痛：～平滑肌痉挛，或血管狭窄缺血
②持续性疼痛：～炎症、肿瘤、栓塞、梗塞
③心绞痛发作时间短暂疼痛
心肌梗塞则为持续时间长不易缓解
（5）影响疼痛的因素。～诱因、加重、缓解
①劳累、体力活动、精神紧张——诱发心绞痛
休息，硝酸甘油可缓解心绞痛，而心肌梗塞则无效
②胸膜炎、心包炎——可因深呼吸、咳嗽而加重
③反流性食管胸骨后灼痛—— 仰卧、俯卧位加重/抗酸剂、胃动力药（多潘立酮、西沙必利）可缓解。
伴随症状
（1）伴吞咽困难或咽下困难，～食管疾病（反流性食管炎）
（2）伴呼吸困难，～提示较大范围病变（肺炎、气胸、胸膜炎，肺栓塞等）
（3）伴苍白、大汗、BP↓或休克 ～心梗，夹层动脉瘤、主A窦瘤破裂，大块肺梗塞等
（4）发热：感染
胸疼的问诊要点：
（1）发病年龄，起病缓解，胸疼部位、范围大小及其放射部位，胸疼的性质、轻重、持续时间。胸疼发生的诱因、加重与缓解方式。
（2）是否伴有吞咽困难、咽下疼、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度，有无发热及心悸等。
参考书目
戚仁铎主编《诊断学》人民卫生出版社，1996年
陈文彬主编《诊断学》人民卫生出版社，2001年
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