一、导尿术

重点与难点： 导尿术常见的适应症及导尿术的方法。

[适应症]

1、无菌法取尿标本作细菌学检查；

2、解除尿潴留；

3、测量残余尿量、膀胱容量和膀胱内压力改变；

4、危重病人观察尿量变化；

5、膀胱内注药；

6、盆腔器官术前准备。

[禁忌症]

急性尿道炎，急性前列腺炎，急性附睾炎，月经期。

[方法]

1、患者仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布。患者先用肥皂液清洗外阴，男患者翻开包皮清洗。

2、用0、1%新洁尔灭溶液，女性由内向外，自上而下，消毒外阴；男性从尿道外口开始，尔后周围皮肤消毒。

3、术者戴无菌手套站于患者右侧，无菌冻巾覆盖外阴部。取无菌弯盆置于会阴部无菌巾上，将无菌导尿管末端置于弯盆中，前端涂无菌石蜡油。对女性患者，以左手拇指及食指分开小阴唇（注意用无菌纱布缠绕手指）显露尿道口；对男性患者，以无菌纱布缠绕阴茎后，用左手无名指及中指夹持阴茎，用拇指及食指分开尿道口。右手持无菌钳夹住导尿管前端轻轻插入尿道，男性约进入15 — 20cm，女性约进入6 — 8cm，松开止血钳，尿液即可流出。

4、需作细菌培养者，留取中段尿于无菌试管中。

5、导尿完毕，将导尿管慢慢拔出。

6、若需留置导尿管，应用胶布将导尿管妥善固定，若为气囊导尿管，应以无菌生理盐水将气囊充气。

[注意事项]

1、严格无菌操作，防止感染；

2、操作须轻巧，避免损伤尿道或增加病人痛苦；

3、导尿管前端插入部分应涂抹足够润滑剂；

4、导尿管直径大小适当，不要过粗；

5、膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢，以免骤然减压引起出血或晕厥；

6、留置导尿管时，应经常检查导尿管固定情况，必要时冲洗膀胱或更换导尿管。

 

 

二、胸膜腔穿刺术及胸膜活体组织检查术

重点与难点： 胸膜腔穿刺术的操作方法及注意事项

一、胸膜腔穿刺术：穿刺点应选叩诊实音最明显的部位，一般选肩胛线或腋后线第 7 ～ 8 肋间，包裹性积液穿刺前应 B 超定位。穿刺时应在下一肋骨的上缘进针。穿刺过程中应密切观察患者的反应；首次抽液不超过 600ml ，以后每次不超过 1000ml ；整个操作过程应严格无菌操作。

二、胸膜活体组织检查术：包括经胸壁穿刺活检、经胸腔镜胸膜活检、剖胸胸膜 活检三种。

适应症：不明原因的胸腔积液尤其疑为恶性疾病者，胸膜肿瘤，胸膜肥厚需明确病因者。

禁忌症：严重心肺功能不全，有出血倾向或血小板＜ 50 × 10 9 /L ，极度衰弱者，慢性脓胸。

 

 

六 肾穿刺活体组织检查术（肾活检）

重点与难点： 肾活检的适应症及禁忌症。

 

[适应症]

1、原发性肾病综合征，

2、原因不明的急性肾衰，

3、全身性免疫性疾病所致的肾损害，

4、原因不明的小球性蛋白尿，

5、持续性或复发性小球性血尿，

6、监别肾移植排斥反应、环孢霉素毒性、原有肾脏疾病复发等。

[禁忌症]

1、肾脏缩小的终末期肾衰，

2、孤立肾，

3、重度高血压未控制者，

4、多囊肾，

5、感染性急性小管间质疾病，

6、精神病或不合作者，

7、高度腹水、衰弱、妊娠等，

8、出血倾向、凝血机制障碍时。

[穿刺方法]

1、穿刺针选择：多用Menghini型穿刺针和Tru-cut型穿刺针等。

2、经皮肾穿刺定位：多用B超定位，测右肾下级至皮肤的距离及厚度，或用B超穿刺探头定位直视穿刺针尖部位。

3、体位：病人俯卧位，腹部肾区相应位置垫以10—16cm长布垫，使肾脏紧贴腹壁，避免穿刺时滑动移位。

4、常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，0.2%利多卡因作穿刺点局麻，

5、根椐B超测量的皮肾距离，穿刺针刺入到肾包膜脂肪囊时随呼吸摆动。嘱病人吸气末屏气，立即快速将穿刺针刺入肾脏3cm左右取组织并迅速拔出，嘱病人正常呼吸。助手加压压迫穿刺点5分钟以上。

6、肾组织分切后送光镜（甲醛固定）、免疫荧光、电镜（戊二醛固定）检查。

 

[注意事项]

1、术前准备：应作血小板、PT、KPTT检查，训练病人呼吸屏气动作，尿检排除上尿路感染,B超排除孤立肾及多囊肾等，有严重高血压时先控制血压。

2、术后观察：砂袋压迫、腹带包扎腰腹部，卧床制动24小时，密切观察血压、脉搏、尿液改变。

3 、并发症：血尿，肾周血肿，感染，损伤其他脏器，肾撕裂伤。

 

七、骨髓穿刺术及活体组织检查术

重点与难点： 骨髓穿刺术及骨髓活检术的操作步骤 骨髓穿刺术的检查内容及骨髓活检术的适应征 骨髓穿刺术及骨髓活检术的注意事项及禁忌症

 

一、骨髓穿刺术（ bone marrow puncfure）

1 ．检查内容 细胞学、原虫和细菌学三个方面

2 ．穿刺部位 髂前上棘穿刺点，髂后上棘穿刺点、胸骨穿刺点、腰椎脊突穿刺点

3 ．体位 胸骨或骼前上棘穿刺时，病人取仰卧位，棘突穿刺时取坐位或侧卧位，髂后上棘取腑卧位。

4 ．操作步骤：选择穿刺部位 → 常规消毒皮肤 →带无菌手套→铺无菌孔巾→用 2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉→左手固定穿刺部位，右手持针向骨石垂直刺入（胸骨则保持与骨石成300-400角）→至穿刺针进入骨髓腔且固定在骨内→拔出针芯→用干燥的10-20ml注射器抽吸0.1-0.2ml红色骨髓液→滴于载玻片上→快速涂片数张作形态学及细胞化学染色检查→插入针芯→拨出穿刺针盖以无菌纱布→按压1-2'并用胶布固定。

5 ．注意事项

①术前检查出凝血时间，对有严重出血患者应慎重，血友病患者禁止作骨穿，有创检查术同意书上签字。

②注射器与穿刺针应干燥

③胸骨穿刺注意用力

④抽吸量用于细胞形态学检查不可过多，以免稀释，骨髓培养抽1ml

⑤骨髓抽出后应迅速涂片以免凝固

二、骨髓活体组织检查术

1 ．适应症：骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、低增生性白血病、骨髓转移癌，再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤。

2 ．操作步骤

选择穿刺点于髂后上棘或骼前上棘 →面部消毒，带无菌手套局部麻醉，铺无菌孔巾，将针管套在手柄上→左手固定穿刺点→右手持针以顺时针方向进行至骨质→定深部后→拨出针芯→边接 1.5-2cm梭柱→插入针心继续按顺时针方向进行1cm±，再转动针管360°→按顺时针方向退出体外取出骨髓组织→置于95%乙醇或10%甲醛中固定关检→消毒创口，盖以无菌纱布按住并固定。

3 ．注意事项

①开始进针不要太深

【舒毅刚】

 

八、淋巴结穿刺及活检术

重点与难点： 淋巴结穿刺术及活检术的适应症及临床意义、操作步骤、注意事项

 

一、淋巴结穿刺术

1 ．淋巴结穿刺取得抽出液制作出涂片细胞学或病原学检可以协助诊断导致淋巴结肿大的有关疾病，如感染（细菌、病毒、真菌、 虫），结核病及白血病、淋巴瘤、恶组、转移癌等。

2 ．操作步骤：选择适于穿刺的肿大的淋巴结 →常规消毒皮肤及术者手指→用左手示指及姆指固定淋巴结→右手用 18-19号针头干燥注射器针状沿淋巴结长轴刺入淋巴结内→边拨针边用力抽吸→将注射器取下充气后再将针头内抽吸血液，喷到涂片上制成均匀玻片，染色镜检→术后盖以无菌纱布并用胶布固定。

3 ．注意事项： ①最好在髂前穿刺，以免脂质过多，影响涂片

②若未能抽出吸出物，可将针头在不同方向连续穿刺

③注意选择较大淋巴结，且远离大血管

④涂片前注意抽出物的性状

二、淋巴结活体组织检查术

1 ．适应征：淋巴结肿大患者经淋巴结穿刺涂片不能确诊，怀疑淋巴瘤白血病、恶组、免疫母细胞性淋巴结病、结核、肿瘤转移或结节病，应选择淋巴结活检。

2 ．活检部位：一般取肿大的淋巴结，周身淋巴结均肿大者应尽量少取腹股间淋巴结。

3 ．摘除的淋巴结应立即用 10% 甲醛或 95% 乙醇固定送检。

 

十一 前列腺检查及按摩术

重点与难点：前列腺检查的方法及内容。

 

[适应症]

1、了解前列腺的大小、形状、硬度、有无结节、触痛、波动感及正中沟的情况。

2、疑慢性前列腺炎者需进行前列腺按摩以取得前列腺液作检查。

[方法]

1、病人取膝胸位或截石位，病重者可取侧卧位。

2、检查者戴手套，指端涂石蜡油。

3、在取膝胸位时，左手扶持病人左肩或臀部，右手食指先在肛门口处轻轻按摩，使病人适应，然后手指慢慢插入肛门，当指端进入距肛门口约5cm直肠前壁处即可触及前列腺，注意前列腺的形状及改变。

4、按摩前列腺时，以手指末节作向内、向下徐徐按摩，然后将手指移至腺体的上部顺正中沟向下挤压，前列腺液即可由尿道口排出，留取标本送检。

[禁忌症]

怀疑结核、脓肿或肿瘤时禁忌按摩。

[注意事项]

1、按摩时用力均匀适当

2、按摩时要按一定方向进行，不应往返按摩。

一次按摩失败或检查阴性，如

有临床指征，需隔 3-5天再重复进行。

十五 眼底检查法

 

重点与难点： 眼底检查方法及内容

 

一、方法：

1 、检查宜在暗室中进行，患者多取坐位，检查者坐位或立位均可。

2 、正式检查眼底前，先用彻照法检查眼的曲光间质是否混浊。

3 、检查眼底：嘱患者向正前方直视，将镜盘拨回到“ 0 ”，同时将检眼镜移近到受检者眼前约 2cm 处观察眼底。检查时，先查视神经乳头，再按视网膜动静脉分支，分别检查各象限，最后检查黄斑部。观察视神经乳头应注意其形状，大小，色泽，边缘是否清晰。观察视网膜动、静脉，应注意血管粗细、行经、管壁反光、分支角度及动、静脉交叉处有无压迫或拱桥现象，正常动静脉管径之比为 2 ： 3 。观察黄斑部，应注意其大小，中心凹反射是否存在，有无水肿、出血、渗出及色素紊乱等。观察视网膜，应注意有无水肿，渗出，出血，剥离及新生血管。

二、注意事项：

1 、检查眼底时虽经拨动任何一个镜盘，仍不能看清眼底，也说明眼的屈光间质有混浊，需进一步作裂隙灯检查。

2.  对小儿或瞳孔过小不易窥入时，常须散瞳观察，散瞳前必须排除青光眼。

【 彭 勃 】