科目： 诊断学 任课老师
授课对象： 临床医学专业七年制 实习时数： 3 学时
实习课题： 异常心电图
目的要求：
1 ．掌握正常窦性心律的特点
2 ．了解临床常见异常心电图的特点
实习教具：
异常心电图教学图每人一份，分规每人一个
实习重点：
1 ．临床常见心律失常的心电图特点。早搏、房颤、房扑、室上性阵速、室性阵速、二度 AVB 、三度 AVB 、 CRBBB 、 CLBBB 。
2 ．急性心肌梗塞的心电图特征性改变。
实习难点： 三度 AVB
时间分配：
1 ．独立看图，作出诊断 （ 100 分钟）
2 ．总结、讲解 （ 50 分钟）
实习内容
1 ．正常窦性心律复习 2 ．窦性心律失常 ⑴ 窦性心动过速：① 成人心率 >100 次 /min② 有时可伴有轻度 ST-T 改变
⑵ 窦性心动过缓 心率 <60 次 /min⑶ 窦性心律不齐：P － P 间距差 >0.12S （或 >0.16S ）
3 ．早搏 ⑴ 房性早搏：
① 有提早出现的P'波，其形态与窦性P波有一定差异 ② P '后 QRS 波群形态一般与同导联窦性 QRS 形态一致，亦可不 一致，称“房早伴室内差异性传导”， P '后有时也可无 QRS波群，称“房早未下传”或“受阻型房早”③ 代偿间隙不完全
⑵ 交界性早搏：
① 有提早出现的 QRS 波群，其形态与同导联窦性 QRS 基本一致，亦可不一致，称交界性早搏伴室内差异性传导
② 异位 QRS 波群前、后可有逆行性 P 波，也可没有
③ 代偿间隙常完全
⑶ 室性早搏：
① 有提早出现的宽大畸形的 QRS 波群（ QRS 间期 >0.12S ），其前
无提早出现的 P '，但窦性 P 波可偶合其任何位置上
② 代偿间歇完全
3 正常 +1 早搏
4 ．阵发性心动过速
⑴ 室上性阵速：
① 连续出现三个或三个以上快速、匀齐 QRS 波群， QRS 波群呈室上型（即 QRS 不增宽变形，时限 <0.10S ）
② 频率多为 150 ~ 240 次 /min
⑵ 室性阵速：
① 连续三个或三个以上快速，宽大畸形的 QRS 波群（即 QRS 间期 >0.12S ），心律基本匀齐
② 频率多为140 ～ 200次/min
5 ．心房扑动、心房颤动
⑴ 房扑：
① P 波消失，代之以一系列大小一致、间隔均匀、形状相似的锯齿状的 F 波（ Ⅱ、Ⅲ、 avF），频率250 ～ 350次/min
② 心室律一般规划，也可规则。
⑵ 房颤：
① P波消失，代之以一系列大小不一，间隔不等、形状各异的f波（f波以V1导联最明显），频率350～600次/min。
② 心室律绝对不规则
说明：房颤如伴有 Ⅲ 度 AVB ，则心室律慢而规则
6 ．房室传导阻滞（ AVB ）
⑴ 一度 AVB ：
① 每个 P 波后均有 QRS 波群 ② P-R 间期延长 >0.20S
⑵ 二度 AVB ：
① 二度一型 AVB （文氏型）：
1) P-R 间期逐次延长、直至 P 波后有 QRS 波群脱漏，呈周期性2)R-R 间距逐次缩短
② 二度二型 AVB ：
1) P-R 间期恒定，但大多数 P-R 间期正常，少数是延长的 2) P 波后有 QRS 波群脱漏
⑶ 三度 AVB ：
① P 与 QRS 无关（即完全性房室分离） ② P-P 间距 <R-R 间距（即房率快于室率）
③ 交界性或室性逸搏心室
7 ．室内传导阻滞
⑴ 完全性右束支传导阻滞（ CR BBB ）：
① QRS 间期 ≥ 0.12S
② V 1.2 呈 rsR' 型或呈宽大而有切迹的 R 波，以 R 波为主的导联
（ V 5.6 、 Ⅰ、Ⅱ、 avL）常有粗钝的S波
③ ST-T 改变： V 1.2 ST 段压低， T 波倒置
⑵ 完全性左束支传导阻滞（ CLBBB ）：
① QRS 间期 ≥ 0.12S
② V 5.6 呈粗钝或有切迹的 R 波，一般无 q 波，亦很少有 S 波； V 1.2呈 rS 型且 S 波粗钝或呈宽大的 QS 波
③ 电轴左偏 ④ ST-T 改变： ST-T 方向与 QRS 主波方向相反。
8 ．房室肥大
⑴左房大：①P波增宽，时限>0.11S，P波呈双峰型，双峰间距>0.04S。这种P波改变，常见于二尖瓣狭窄的病人，故又称为“二尖瓣型P波”
② P V1 双相，负波较深，即 Ptfv1 超过 -0.04mm.S
⑵ 右房大：P 波高尖，电压 ≥ 0.25mv （ Ⅰ、Ⅱ、avF）。这种P波改变常见于慢性肺心病，故又称为“肺性P波”
⑶ 左室肥大劳累：
① 左室面高电压表现：1) R V5 >2.5mv 或 R V5 +S V1 >4.0mv （男）或 3.5mv （女）
2) R I >1.5mv ； Rav1>1.2mv ； RavF>2.0mv 或 R Ⅰ +S Ⅲ >2.5mv。
② 电轴轻度左偏，一般 <-30 O 。③ QRS 时限稍延长，一般不超过 0.10 ~ 0.11S
④ ST-T 改变：以 R 波为主的导联中 ST 段降低， T 波低平、双相或倒置。
⑷ 右室肥大劳累：
① 右室面高电压表现：1) V 1 R/S ≥ 12) RV 1 >1.0mv 或 R V1 +S V5 >1.05mv （严重者 >1.2mv ）
3) avR R/Q 或 R/S ≥ 1 或 RavR>0.5mv
② 电轴右偏 ≥ +90 O （严重者 >+110 O ）
③ V1 呈 Rs 、 R 型、少数呈 QS ， qR 或 qr 型（重度）
④ ST-T 改变：右胸导联（ V1.2 ） ST 段压低， T 波双相或倒置
9 ．急性心肌梗塞
⑴ 特征性改变：
1) ST 段抬高呈弓背向上型 2) 坏死型改变：病理性 Q 波或 QS 波3) 缺血型改变： T 波倒置
⑵ 心梗的定位诊断
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 下壁
Ⅰ avL、V 6 侧壁
V 1 、 V 2 、 V 3 前间壁
V 3 、 V 4 、 V 5 前壁
V 1 、 V 2 、 V 3 、 V 4 、 V 5 广泛前壁
V 7 、 V 8 后壁
启发性提问：
1 ．房早伴差传与室早的区别是
2 ．室上速与室速最主要的区别是什么？
掌握下列英语词汇：
偶联时间（配对间期） coupling interval
代偿间歇 compensatory
房性早搏 atrial premature beat
（房室）交界性早搏 （ atrioventricular ） junctional premature beat
室性早搏 ventricular premature beat
阵发性心动过速 paroxysmal tachycardia
室上性阵速 supraventricular paroxysmal tachycardia
室性阵速 ventricular paroxysmal tachycardia
心房扑动 auricular flutter
心房颤动 auricular fibrillation
房室传导阻滞 auriculo-ventricular block, AVB
文氏现象 Wenckebach phenomenon
右束支阻滞 right bundle branch block, R BBB
左束支阻滞 left bundle branch block, LBBB
心肌梗塞 cardiac infarction
右室大 right ventricular hypertrophy
左室大 left ventricular hypertrophy
左房大 left atrial enlargement
右房大 right atrial enlargement
双房大 biatrial enlargement
双室大 biventricular hypertrophy