科目 诊断学 任课老师

授课对象 临床医学 年制 人数

授课章节及内容 病历及诊断方法（ illness history and diagnosis means ）：

一、病历书写

二、诊断疾病的步骤和临床思维方法

授课时数 2 学时 授课日期 2002.1.9.

教学目的与要求

1 ．掌握病历书写的重要性、书写格式和方法；

2 ．掌握疾病的诊断步骤、临床思维方法。

讲授重点

1 ．完整病历的书写方法及格式

2 ．疾病的完整诊断

讲授难点

病历摘要的书写方法

授课方式

配合多媒体投影进行课堂讲授，辅以启发性提问。

教具 多媒体

授课提要和时间安排

一、病历书写

一）概述 10 分钟

1 ．病历的定义

2 ．病历包含的内容

3 ．病历的重要性

二）编写病历的基本要求 18 分钟

1 ．内容要真实

2 ．格式要规范：传统书写病历与表格式病历的格式及优缺点。

3 ．描述要精练

4 ．填写要全面，字迹要清晰

三）传统病历格式与内容 22 分钟

1 ．一般资料

2 ．病史：

① 主诉

② 现病史 讲述现病史包括的七个内容

③ 既往史及系统回顾

④ 个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史

⑤ 体格检查（全身体查）

⑥ 实验室检查

⑦ 病历摘要：具体的内容讲解

⑧ 初步诊断（完整的诊断内容）

病因诊断

病理解剖诊断

病理生理诊断（功能诊断）

并发症诊断

伴发症诊断

⑨ 医生签名

二、诊断疾病的步骤和临床思维方法

一）诊断疾病的三个步骤 10 分钟

1 ．调查研究，收集资料

2 ．归纳分析，形成印象

3 ．临床实践，明确诊断

二）临床思维方法 10 分钟

1 ．定义

2 ．临床思维方法的 10 个步骤

三）临床诊断的基本原则 20 分钟

1 ．实事求是的原则

2 ．对待危急病人应迅速建立初步诊断，争取时间进行抢救

3 ．“一元论”的诊断原则

4 ．用发病率观点选择诊断的原则

5 ．当鉴别器质性疾病与功能性疾病等困难时，应多考虑器质

性疾病。

6 ．简化思维程序的原则（排除诊断法）

四）临床思维的误区常见误诊、漏诊的原因。 10 分钟

复习思考题

1 ．病历有什么重要性？

2 ．主诉的定义如何？

3 ．现病史包括哪些内容？

4 ．完整的疾病诊断包括哪些？

5 ．疾病诊断的基本原则有哪些？

参考书目

陈志同等．《实用诊断学》 青岛海洋大学出版社， 1995.11